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안녕하세요, 은몽입니다.
오늘은 건강보험 적용항목에 대해 자세히 정리해 볼게요.
건강보험이란 무엇인가?
국민건강보험은 모든 국민의 의료비 부담을 경감하고 건강 증진을 목적으로 운영되는 사회보험 제도입니다.
- 가입자(직장·지역·임의계속) 모두가 보험료를 납부
- 급여 항목에 대해 건강보험공단이 진료비 일부를 지원
적용 대상 및 가입 범위
| 구분 | 적용 대상 |
| 직장가입자 | 월급여 수령 근로자 및 사용자, 공무원, 교직원 |
| 지역가입자 | 사업장에 가입되어 있지 않은 자영업자·무직자·일용직 근로자 등 |
| 피부양자 | 가입자의 부양가족(소득·재산 기준 충족 시) |
| 임의계속가입 | 퇴직 후 일정 기간 보험 자격 유지 희망자 |
▶ 직장가입자 퇴사 후 18개월간 ‘임의계속가입’으로 기존 혜택 유지 가능
주요 보장 항목 분류
1. 진료비 (외래·입원)
- 외래진료 : 의사 진찰료, 주사료 등
- 입원진료 : 병상료, 식대, 치료 관리료
| 구분 | 본인부담율 |
| 외래 | 20~30% (상병·병원급별 상이) |
| 입원 | 10~20% (장기요양 등급·병상 구분) |
2. 검사·진단료
- 혈액 ·소변검사, 영상진단(엑스선·CT·MRI)
- 병리조직검사, 유전자 검사(필수급여에 한함)
▶ 주의 : 최신 검사 중 비급여 분류 시 전액 본인 부담
3. 처치·수술 및 투약
- 처치 : 상처봉합·주사·물리치료 등
- 수술 : 외과·내과적 수술(등급·난이도별 급여 적용)
- 투약 : 보험약제(성분·제형별 급여 목록에 한함)
| 항목 | 급여기준 |
| 기본 처치 | 90% 급여 적용 |
| 특수 수술 | 난이도별 차등(50~90% 급여) |
| 보험약제 | 건강보험 급여목록 등재 의약품 |
4. 치료재료·재활치료
- 치료재료 : 척추고정재·인공관절 등 필수재료
- 재활치료 : 물리·작업·언어치료(요양기관 이용 시 급여)
- 예시 : 인공관절 수술 후 재활치료 50회까지 급여 지원
5. 예방접종·건강검진
- 예방접종 : 국가필수예방접종(BCG·DPT·인플루엔자 등)
- 건강검진 : 국가건강검진 기본검사(2년 주기, 만 40세 이상은 매년)
본인부담률 체계와 지원 제도
1. 본인부담 상한제 : 연간 의료비 일정 금액 초과 시 차액 환급
2. 의료급여·장기요양급여 : 저소득·노인·장애인 대상 추가 지원
3. 다자녀·경감 대상 : 다자녀가구·중증질환자 본인부담 경감
| 구분 | 연간 상한액(2025 기준) |
| 소득하위 50% 이하 | 100만 원 |
| 나머지 | 200만 원 |
비급여(비적용) 항목 예시
1. 성형·미용 목적 시술
2. 선택 진료(차액 병실료·특실료)
3. 일부 첨단 검사·치료(비급여 MRI, 유전자 검사)
4. 건강기능식품·보조기구(비급여 품목)
보험급여 신청 및 청구 절차
자주 묻는 질문(FAQ)
1. 비급여와 급여를 어떻게 구분하나요?
=> 건강보험 급여목록집에 등재된 경우 급여, 미등재 시 비급여로 전액 본인 부담입니다.
2. 외국인도 건강보험 혜택을 받을 수 있나요?
=> 체류 자격 및 기간에 따라 직장·지역가입자 자격으로 가입 가능합니다.
3. 본인부담 상한제 환급은 어떻게 하나요?
=> 연간 의료비가 상한액 초과 시 ‘건강보험공단 홈페이지’ 또는 앱에서 신청합니다.
4. 비급여 MRI 비용이 만만치 않은데 지원 없나요?
=> 비급여 MRI는 보험 미적용이므로 전액 부담하되, 의료기관별 차액 병실료 상한제가 적용될 수 있습니다.
5. 임신·출산 진료는 어떤 항목이 적용되나요?
=> 초음파, 분만∙수술료, 산후조리료 일부가 급여 적용되며, 별도 지원사업(출산장려금)도 병행됩니다.
6. 재활치료 횟수 제한이 있나요?
=> 요양기관 종류·질환별로 급여 횟수 제한이 있으며, 추가 시 비급여 부담이 발생할 수 있습니다.
7. 장기요양 단계가 있던데, 급여와 연관 있나요?
=> 장기요양 1~5등급 판정 시 ‘장기요양급여’가 별도 지원되어 본인부담이 경감됩니다.
건강보험 적용항목을 한눈에 파악하면 불필요한 의료비 부담을 줄이고, 필요한 진료를 적시에 받을 수 있습니다.
의료비 걱정 없이, 꼭 필요한 치료를 받을 수 있도록 오늘부터 건강보험 혜택을 꼼꼼히 챙기세요!^^
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